TOXICOLOGIE ODONTO-STOMATOLOGICĂ

by Sorin Hostiuc

Introducere
Toxicul
substanță care, odată introdusă în organism, duce la apariția unor modificări negative morfologice, histologice, biochimice, genetice 
Intoxicația
sindromul clinic determinat de o substanță introdusă în organism într-o anumită cantitate, alterează procese biologice sau psihocomportamentale
Parametri de evaluare

1

Doza letală 0 (DL0)
cantitatea maximă de substanță ce determină efecte toxice severe, dar nu duce la nici un deces pe lotul cercetat

2

Doza letală 50 (DL50)
doza care duce la decesul a 50% dintre subiecții din lotul cercetat

3

Concentrația maximă admisă (CMA)
concentrația medie a toxicului din aer ce nu provoacă simptome la nici unul dintre subiecții expuși zilnic (toxice volatile)

4

Doza eficace medie 50 (DE50)
ce reprezintă concentrația unui medicament ce provoacă efectul urmărit la 50% dintre subiecții testați.

5

Indice terapeutic (IT)
IT = raportul dintre DE50 și DL50.
Valori mai mari de 10 sugerează faptul că medicamentul respectiv este sigur pentru utilizare uzuală în clinică.
Metode de acțiune

Toxicologie biochimică și moleculară
afectarea enzimelor ce metabolizează xenobioticele
generarea de specii intermediare reactive
interacțiuni ale xenobioticelor sau metaboliților lor cu macromolecule
 afectarea semnalizării intracelulare, alterarea expresiei genice, etc.

Toxicologie comportamentală
afectează funcții superioare ale sistemului nervos central sau periferic, organele de simț sau sistemul endocrin

Toxicologie nutrițională
atunci când este afectarea organismului este generată de dietă (de exemplu hipervitaminoze, endotoxine bacteriene
Tipuri de efecte toxice
Carcinogeneză
atunci când toxicele duc la apariția unor procese tumorale
Teratogeneză
atunci când toxicele acționează asupra materialului genetic reproducător, modificările fiind transmise la făt
Mutageneză
atunci când toxicele acționează asupra materialului genetic somatic sau reproducător
Toxicitate de organ
atunci când toxicul afectează funcția unui organ/sistem anume (neurotoxicitate, nefrotoxicitate, etc)
Rolurile medicinei legale

Identificarea intoxicației

Identificarea toxicului

Stabilirea severității acesteia

Stabilirea consecințelor biologice ale acesteia
  • afectarea capacității de a conduce autovehicule
  • afectarea capacității de a desfășura o anumită profesie
  • apariția unor boli
  • deces
EFECTE LOCALE, OROMAXILOFACIALE, ALE UNOR INTOXICAȚII GENERALE
Intoxicația cu mercur
Intoxicația cu arsenic
Intoxicația cu plumb
Intoxicația cu cianură
Intoxicația cu alcool
Bromura de potasiu
Utilizare
  • Antiepileptic
  • Supresor al activității sexuale
Caracteristici
  • Indice terapeutic redus
  • Doze terapeutice stabile se obțin după încărcare 6-8S
  • Efecte adverse apar frecvent
Modificări clinice generale:
  • letargie, cașexie, crize clonice, tremor, ataxie, pareză, edem cerebral, psihoze, dermatită acneiformă 
Modificări OMF:
  • stomatită aftoasă: hiperemie și edem al mucoase bucale, gingiilor sau limbii
  • edem (predominant palatin extins la laringe)
  • sialoree
Compuși cu bismut
Utilizare
  • Tratamentul sifilisului (istoric)
  • Accidente industriale
Modificări clinice generale
  • vomă
  • amețeală
  • encefalopatie
  • sindrom nefrotic, insuficiență renală cronică
  • osteoartropatie
  • materii fecale de culoare neagră 
Modificări OMF
  • hiperpigmentare albastru-violacee la nivelul interfeței coronoradiculare, ce apare de regulă inițial la nivelul marginii linguale, și care se poate extinde la nivelul mucoasei bucale și linguale
  • edem gingival
  • gingivoragii
  • calculi salivari
  • respirație fetidă
  • afectarea ligamentului parodontal, pierderea dinților
  • stomatită aftoasă
Compuși cu plumb
Utilizare
  • intox industriale (f  rare)
  • intox  involuntare (coacere alimente, țevi, cazane de țuică)
Fiziopatologie
  • inhibă activitatea unor enzime zinc-dependente, predominant renal, SNC, sistem hematopoietic
Clinic
General
  • encefalopatia saturnină: oboseală, iritabilitate, cefalee, letargie tremor, convulsii, comă, edem cerebral
  • afectarea sistemului nervos periferic 
  • mai mult membrele superioare decât cele inferioare
  • mai mult extensorii decât flexorii
  • mai mult membrul superior dominant decât cel non-dominant 
  • proteinurie, cu excreția crescută a beta2-microglobulinei și a N-acetil-glucozidazei
  • hematii:
  • incluziuni bazofile, punctiforme (precipitare ARN)
  • anemie (normo sau hipocromă)
OMF
  • semnul (linia) Burton:
  • linie albastru-violaceu-cenușie la nivelul lizereului gingival
  • bine delimitată de restul mucoasei
  • determinată de reacția chimică dintre plumbul circulant și ionii de sulf eliberați de bacteriile rezidente ale mucoasei orale
  • apare cu precădere la nivelul incisivilor, spre deosebire de intoxicația cu mercur, în care acesta apare mai des la nivelul molarilor inferiori
Semnul Burton
Linia Burton este o linie albastru-violaceu-cenușie la nivelul lizereului gingival, bine delimitată de restul mucoasei, determinată de reacția chimică dintre plumbul circulant și ionii de sulf eliberați de bacteriile rezidente ale mucoasei orale.
https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12887-018-1193-9/figures/1
Semnul Burton
Linie Burton avansată, cu distrucții semnificative la nivel dentar și gingival
http://apjmt.mums.ac.ir/article_45_8.html
Probleme odontostomatologice asociate consumului de stupefiante
Cocaina
Heroina
Metamfetamina
Cannabis
Cocaina

Utilizare
  • substanță cu un efect puternic stimulant
  • utilizată frecvent ca drog recreațional
  • consumată prin inhalare, fumat, injectare intravenoasă, consum de frunze de cocaină

Modificări clinice generale
  • pierderea contactului cu realitatea, fericire intensă, agitație, tahicardie, perspirații profuze, midriază, hipertensiune, hipertermie
Efecte OMF
Efecte/importanța OMF
  • Consumatorii de cocaină testează frecvent puritatea drogului punând o cantitate mică la nivelul marginii gingivale a premolarilor maxilari unde, datorită efectului vasoconstrictor localizat, poate duce la necroză gingivală sau necroză a osului alveolar, ce poate fi confundată cu leziuni produse prin perierea agresivă a dinților
  • Arsură labială – fumare
  • Palatul poate fi perforat ca urmare a inhalării de cocaină; leziunile apar mai frecvent la nivelul palatului dur și pot avea diametre de până la 15mm. Unii pacienți obstruează deschiderea palatală cu gumă de mestecat, pâine sau hârtie. Leziunile palatale apar mai frecvent în cazul femeilor, deși majoritatea consumatorilor de cocaină sunt de sex masculinn.
  • Sângerări spontane (asociază trombocitopenie)
  • Cocaina are un pH acid (cocaina hidroclorică), fapt ce poate duce la afectarea smalțului, creșterea riscului de carii dentare (mai ales la nivelul premolarilor maxilari)
  • Cocaina poate interacționa cu tratamente dentare prin:
  • Substanțe simpatomimetice (precum anestezice locale ce conțin adrenalină) acționează sinergic cu cocaina, putând duce la tahicardie, tahipnee, tulburări de ritm, angină pectorală, infarct miocardic acut, accidente vasculare cerebrale, etc.
  • Utilizarea cocainei împreună cu propofolul sau lidocaina poate genera crize de grand mal.
  • Creșterea riscului de sângerare, datorită trombocitopeniei și hipertensiunii arteriale
  • Coroanele de aur se pot mătui prin utilizarea de crack, efectul apărând rapid (săptămâni)
Exemple de leziuni orale asociate consumului de cocaină
Perforație de boltă palatină
Această imagine prezintă o perforație a bolții palatine, o complicație gravă asociată consumului de cocaină, cauzată de inhalarea frecventă a drogului.
Leziuni gingivale
Această imagine ilustrează leziuni gingivale severe, o altă complicație frecventă asociată consumului de cocaină, cauzată de vasoconstricția locală indusă de drog.
Metamfetamina

Utilizare
  • intranzal, intravenos sau prin fumat 

Modificări clinice generale
  • psihostimulant, euforic 
Modificări OMF
  • Xerostomia (lipsa unei hidratări corespunzătoare, craving-ul pentru băuturi carbogazoase cofeinizate, inhibarea receptorilor alfa2 simpatici ce duce la scăderea secreției salivare)
  • Fumatul - arsură la nivelul orofaringelui posterior
  • Gura de metamfetamină, cu prezența de numeroase distrucții dentare, extensive, ce apar inițial perigingival, de regulă pe suprafața bucală a dinților posterori și spațiul interproximal al dinților anteriori, cu progresie coronară francă, interesare pulpară extensivă și analgezie (pacienți cu carii severe vin a medic pentru intervenții cosmetice nu pentru durere)
  • scăderea secreției salivare (ce favorizează acțiunea bacteriană la nivel local și scade abilitatea de a neutraliza pH-ul acid)
  • prezența de substanțe acide în drog (acid fosforic, sulfuric, muriatic),
  •  bruxismul (ce apare în perioadele de consum acute), Datorită dietei inadecvate a consumatorilor de metamfetamine, pot să apară semne de malnutriție, inclusiv semne de deficiențe nutriționale precum cheilită angulară, candidiază sau glosită atrofică53.
  • Utilizarea de vasoconstrictoare topice ar trebui descurajată în tratamentele locale pentru cel puțin 24 de ore după consum, putând duce la complicații cardiovasculare importante
  • Postoperator ar trebui evitate analgezicele opioide, datorită riscului crescut de depresie respiratorie și posibil concomitenței consumului cu stupediante opioide.
Exemple de leziuni orale asociate consumului de metamfetamină
Distrugeri dentare
Această imagine prezintă distrugeri dentare severe, o complicație frecventă asociată consumului de metamfetamină, cauzată de o combinație de factori, inclusiv xerostomie, bruxism și consumul de substanțe acide prezente în drog.
Leziuni gingivale
Această imagine ilustrează ldistrugeri dentare asociate cu leziuni gingivale și modificări la nivelul palatului
ALCOOLUL ETILIC
1
Grad
1 grad=1/100 parti volumetrice. Cantitatea = nr grade X densitate (0.79)
Farmacocinetică

1

Căi de pătrundere
digestiv
respirator
transmucos (transrectal, transvaginal)

2

Absorbție
int (75%), stomac, mucoasa orală.
În 5 min -> prezent în sânge

3

Metabolizare
  • hepatică 
  • A-DH:
  • microzomal (cit P450) (predominant la consum repetat, cant.mari)
  • glucuronoconjugare ( etilenglucuronid, elim urinară) – T1/2 mult crescut -> marker pentru consumul relativ recent de alcool)
  • gastric – izoforme A-DH
  • cca 10% elim nemetabolizat (urină=2-4%, respirație 5-7%, perspirație, lapte, salivă, etc.)
  • concentratia sanguină max: 20-30 min (stomac gol),  60-90 min stomac plin)
  • viteza de absorbție – max la bauturi carbogazificate, de 10-20 grade,
  • biodisponibilitatea etanolului e maximă pe stomacul gol și mult mai mică pe stomacul plin
  • o parte din etanol se leagă de structuri biochimice din alimente fiind excretată prin materii fecale
  • întârzierea absorbției, fapt ce face ca aparent oxidarea hepatică să fie mai eficientă

1

Curba alcoolemiei când o persoană a băut 0,8g etanol/kgc pe stomacul gol (cercuri pline) versus pe stomacul plin (mic dejun).
Se observă 
  • o scădere a ariei de sub curbă, ce sugerează faptul că o parte din etanol nu a pătruns în circulația generală
  • o scădere a valorii maxime a alcoolemiei
Curba alcoolemiei

1

Inițial
– pantă ascendentă (pantă de creștere)

2

Vârf
(concentrația maximă)

3

Panta descendentă
liniară (cinetică de gradul 0)

4

Porțiunea finală
a pantei descendente devine curbă (cinetică de gradul 1)
Un consumator ocazional poate metaboliza cca 8-10g etanol/h (alcoolemia scade cu o rată fixă de 0.15g%0/h în primele 5-6 ore (se poate calcula retroactiv alcoolemia). 
NU se face dacă  au trecut >2-7 h de la eveniment.
Curba tipică de metabolizare a etanolului a jeun. Persoană de sex masculin, tânără, după consumul unei doze moderate de etanol pe stomacul gol (10 ore post)
  • Rho=rata dintre cantitatea totală de alcool din organism și cea din sânge(C0)
  • C0=concentrația teoretică de etanol din sânge dacă toată cantitatea de etanol ar fi fost absorbită și distribuită în toate țesuturile organismului fără metabolizare și excreție
Fiziopatologie

Efect nutrițional
– 7.1 kcal/g

Scade cantitatea NAD hepatocitar
  • inhibă oxidarea AG -> steatoză hepatică
  • inhibă excreția renală de acid uric ->gută
  • acetaldehida-> necroză hepatică ->CH->neo

SNC
– mediate de GABA, glutamat, serotonină, dopamină
  • inițial -> afectarea funcțiilor cognitive: memorare, învățare, gandire
  • ulterior -> afectarea funcțiilor vizuale și motorii
Simptomatologie
1
beție infraclinică
  • alcoolemie între 0.3 si 0.5-0.8 g/L
  • efecte clinice minime
  • poate scădea viteza de reacție => crește riscul de accidente rutiere
2
beție ușoară (fază excitatorie)
  • alcoolemie între 0.5-1.5)
  • euforie, logoree, dezinhibare, capacitate redusă de a aprecia pericolul, scaderea vitezei reflexelor, vasodilatație periferică (perspirații, senzație de caldură)
3
beția propriu-zisă (infractogenă, medico-legală)
  • alcoolemie între 1.5-2.5
  • alterarea funcțiilor intelectuale (discernământ, memorie, atenție), idei confuze, balbism, suprimarea autocontrolului, comiterea de acte antisociale, mers caracteristic
4
beție gravă (comatoasă)
  • alcoolemie de peste 2,5
  • somn profund-> coma superficială, flacciditate musculară, hipotermie, midriază, tulb resp, cardiace
5
alcoolemie de peste  4
  • risc mult crescut de deces
6
coma alcoolică
  • durează 8-12 ore după care individul se trezește
Tanatogeneza

inhibare centri cardio-respiratori truncali

decompensarea funcției cardiovasculare

hipotermie

traumatisme auto/heteroproduse

ciroză hepatică decompensată

CMD etanolică

acidoză lactică

asfixie mecanică prin aspirat gastric

pancreatită acută hemoragică